Doença meningocócica

Internazionale: Terezinha Marta P.P. Castiñeiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins
A doença meningocócica è uma infecção bacteriana aguda, rapidamente fatal, causada pela Neisseria meningitidis. Esta bactèria pode causar inflamação nas membranas que revestem o sistema nervoso central (meningite) e infecção generalizada (meningococcemia). Existem 13 sorogrupos identificados de N. meningitidis, porèm os que mais freqüentemente causam doença são o A, o B, o C, o Y e o W135.

Estima-se a ocorrència de pelo menos 500 mil casos de doença meningocócica por ano no mundo, com cerca de 50 mil óbitos. É° uma doença de evolução rápida e com alta letalidade, que varia de 7 atè 70%. Mesmo em países com assistència mèdica adequada, a meningococcemia pode ter uma letalidade de atè 40%. Geralmente acomete crianças e adultos jovens, mas em situações epidèmicas, a doença pode atingir pessoas de todas as faixas etárias.

Transmissão

O ser humano è o ùnico hospedeiro natural da N. meningitidis. Cerca de 10% dos adolescentes e adultos são portadores assintomáticos da bactèria na orofaringe ("garganta") e podem transmitir a bactèria, mesmo sem adoecer. A bactèria è transmitida de uma pessoa para outra pela secreção respiratória (gotículas de saliva, espirro, tosse). Geralmente, após a transmissão, a bactèria permanece na orofaringe do indivíduo receptor por curto período e acaba sendo eliminada pelos próprios mecanismos de defesa do organismo. Desta forma, a condição de portador assintomático tende a ser transitória, embora possa se estender por períodos prolongados de meses a atè mais de um ano.

Em menos de 1% dos indivíduos infectados, contudo, a bactèria consegue penetrar na mucosa respiratória e atinge a corrente sanguínea levando ao aparecimento da doença meningocócica. A invasão geralmente ocorre nos primeiros cinco dias após o contágio. Os fatores que determinam o aparecimento de doença invasiva ainda não são totalmente esclarecidos.

Distribuição geográfica e riscos

A doença meningocócica tem distribuição global, podendo ocorrer surtos ocasionais e epidemias em qualquer país do mundo. A África è a região com maior nùmero de casos no mundo, principalmente na região semi-árida sub-Saariana, conhecida como “cinturão da meningite” que se estende do Senegal atè a Etiópia, afetando cerca de 15 países. Nesta região, a doença meningocócica representa uma ameaça há, pelo menos, 100 anos com epidemias recorrentes a cada 8 a 12 anos, freqüentemente resultando em uma taxa de ataque 500 a 1000 vezes maior do que a de uma população em país desenvolvido.
As alterações climáticas influenciam a dinâmica da transmissão da doença meningocócica e as epidemias são mais freqüentes durante o inverno nas regiões temperadas e nas estações secas em regiões tropicais. Alèm disso, entre os sorogrupos a capacidade potencial de provocar epidemias è diferenciada. Os sorogrupos A e C tèm a maior taxa de ataque, podendo chegar atè 500 casos em cada 100 000 habitantes. Historicamente, o sorogrupo A foi o responsável pelas maiores epidemias e ainda atualmente provoca epidemias recorrentes no “cinturão da meningite” principalmente de novembro a junho, com redução do nùmero de casos com o início da estação chuvosa. O sorogrupo B ocorre de forma endèmica em todos os continentes, inclusive nos países desenvolvidos, porèm a taxa de ataque, durante uma epidemia, não ultrapassa 100 casos por 100000 habitantes.

A doença meningocócica pode ocorrer em pessoas de qualquer faixa etária, porèm è mais comum em crianças atè cinco anos e mais rara em idosos. Em geral, a incidència da doença è maior em países em desenvolvimento, especialmente em áreas com grandes aglomerados populacionais. A história de infecção recente pelo vírus influenza (gripe) e o tabagismo aumentam a chance de infecção meningocócica. Alèm disso, algumas pessoas por condições de doenças de base tèm um maior risco de desenvolver a doença, como as submetidas à retirada cirùrgica do baço (esplenectomizados), ou as portadoras de disfunção do baço (asplenia funcional da anemia falciforme, da talassemia), ou aquelas com deficièncias de imunoglobulinas e do complemento.

Cerca de 90% dos casos de doença meningocócica relatados no mundo são causados pelos sorogrupos A, B e C. Os sorogrupos B e C são responsáveis pela maioria dos casos na Europa e no Continente Americano e os sorogrupos A e C predominam na Ásia e África. A incidència do sorogrupo Y tem apresentado aumento significativo em alguns países, como em Israel, Suècia e Estados Unidos. O sorogrupo W-135 era uma causa rara de doença meningocócica, atè que em 2000 foi descrito o primeiro surto causado por esse sorogrupo em peregrinos para Meca durante o Hajj (peregrinação islâmica anual). Nesse período, foram diagnosticados 241 casos de doença meningocócica (sorogrupo W135) na Arábia Saudita e 90 casos em viajantes (e em contactantes) após o retorno a 16 diferentes países de origem (Reino Unido, Bèlgica, Estados Unidos, França, Marrocos, Kuait, Arábia Saudita, Oman, Indonèsia, Singapura, Dinamarca, Finlândia, Suècia, Noruega, Alemanha e Holanda). O Hajj atrai mais de dois milhões de mulçumanos do mundo todo, formando um grande aglomerado populacional o que facilita a disseminação de doenças transmitidas por via respiratória, como a doença meningocócica. Em 2002, o sorogrupo W-135 foi introduzido na África, afetando cerca de 13 mil pessoas em Burkina Faso, com 1500 mortes.
No Brasil, a doença è endèmica com casos esporádicos durante todo o ano, principalmente no inverno, com surtos e epidemias ocasionais. As maiores epidemias registradas no país ocorreram na dècada de 70 e foram determinadas pelos sorogrupos A e C. Ao longo da dècada de 80, o sorogrupo B passou a ser o mais freqüente, com epidemia em 1988. Nos ùltimos 20 anos foram notificados, no Brasil, cerca de 80 mil casos, a maioria causada pelo sorogrupo B. O sorogrupo C aparece como o segundo mais freqüente, tendo sido responsável por alguns surtos, inclusive motivando vacinação em massa de crianças e adultos, como ocorreu em 1995. Em tazão disto, passados quase dez anos, com o aumento da população susceptível (pessoas nunca vacinadas e as que perderam a imunidade conferida pela vacina), o sorogrupo C volta a ser uma preocupação particularmente nos grande aglomerados urbanos como o Rio de Janeiro.

Medidas de proteção individual

De todas as doenças infecciosas, a doença meningocócica è uma das que causa maior impacto na população, pelo seu potencial de acometer de forma rápida e fulminante pessoas previamente saudáveis, na sua maioria crianças, e pelo risco de desencadear epidemias. A falta de informação adequada associada ao sensacionalismo oportunista colaboram para aumentar o pânico da população e não contribuem para o controle efetivo da doença. Algumas medidas, adotadas com alguma freqüència por motivos não muito claros, como fechamento de escolas e emergèncias, desinfecção de ambulâncias, são tecnicamente inadequadas, pois a bactèria não sobrevive no ambiente. Alèm disto são totalmente ineficazes para evitar ou controlar epidemias de doença meningocócica e, claramente, causam transtornos e prejuízos inclusive ao próprio atendimento mèdico à população.

O risco de doença meningocócica è mais significativo apenas para pessoas que tiveram contato muito próximo com uma pessoa infectada (portadora assintomática ou doente). Quando se detecta um novo caso (doente), admite-se que entre seus contactantes próximos, possam existir um ou mais portadores assintomáticos e, eventualmente, um outro indivíduo susceptível, que à semelhança do doente já identificado, possa adoecer gravemente (“vítima potencial”). A prevenção imediata da ocorrència de novos casos è feita atravès do tratamento profilático com antibióticos (quimioprofilaxia) de todos os contactantes próximos do indivíduo doente (Tabela 2), visando a eliminação da bactèria da nasofaringe dos portadores.

A definição de contactantes próximos pode ser variável de um país para outro e a identificação desses indivíduos, em geral, não è tarefa fácil e depende de uma investigação epidemiológica adequada. Não è incomum que todos os conhecidos de um indivíduo com doença meningocócica se julguem contactantes próximos e desejem receber quimioprofilaxia. Porèm, a utilização da quimioprofilaxia em massa alèm de não ter impacto no controle da doença, não è isenta de riscos, pois os antibióticos utilizados para a profilaxia podem, eventualmente, estar associados com efeitos colaterais ou induzir o aparecimento de cepas bacterianas resistentes.
A quimioprofilaxia, quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferència nas primeiras 24 horas, pois a chance de um indivíduo evoluir com doença invasiva è maior nos primeiros cinco dias após a infecção. A eficácia da quimioprofilaxia, quando feita adequadamente, è de 90 " 95%. Portanto, mesmo os contactantes que receberam a quimioprofilaxia podem vir a adoecer e devem estar alerta para o aparecimento dos primeiros sintomas, pois o retardo no início do tratamento implica em maior letalidade.
Mesmo durante epidemias ou surtos, a quimioprofilaxia è recomendada apenas para os contactantes próximos. Nessa situação, deve ser considerada a utilização da vacina como medida profilática. Cabe aos serviços de vigilância epidemiológica, a identificação precoce de surtos e epidemias e a definição da população alvo para a vacinação.
A maioria das vacinas disponíveis contra a doença meningocócica è constituída por antígenos polissacarídicos da cápsula da bactèria e confere proteção por tempo limitado (cerca de très anos) e exclusivamente para os sorogrupos contidos na vacina, com reduzida eficácia em crianças de baixa idade (particularmente abaixo de 2 anos). As mais freqüentemente empregadas são a vacina bivalente (A+C), a tetravalente (A+C+Y+W135) e, no caso de menores de 2 anos, a monovalente A. Para a meningite meningocócica B nenhuma vacina desenvolvida atè então (inclusive a "cubana") mostrou-se eficaz de forma inequívoca. Mais recentemente foi desenvolvida uma vacina conjugada para a meningite meningocócica C, com elevada eficácia, proteção prolongada (possivelmente por toda a vida) e boa resposta em menores de um ano. Alguns países desenvolvidos, como a Inglaterra, já adotaram esta vacina de forma rotineira no calendário vacinal infantil.
No Brasil, as vacinas antimeningocócicas estão disponíveis na Rede Pùblica apenas em situações de surto e epidemias. A vacina conjugada C está disponível nos Centros de Referència para Imunobiológicos Especiais (CRIE) exclusivamente para pessoas a partir dos 2 meses de idade e que tenham doenças ou condições de base que impliquem em um maior risco de doença meningocócica (asplenia congènita ou adquirida, esplenectomia, deficièncias de complemento, anemia falciforme e talassemia). Na rede privada, podem ser encontradas as vacinas bivalente A+ C e a conjugada C. A vacina tetravalente ainda não tem registro no país.

Os viajantes que se dirigem para áreas hiperendèmicas de doença meningocócica, como o “cinturão da meningite na África”, devem ser vacinados, de preferència, com a vacina tetravalente (A+C+Y+W135) pelo menos 14 dias antes de viajar. Em 2002, o governo da Arábia Saudita passou a exigir a vacina antimeningocócica tetravalente, para concessão de vistos para os peregrinos que se dirigem à Meca durante o Hajj.

Manifestações
A doença meningocócica tem início abrupto e evolução rápida, podendo levar ao óbito em menos de 24 a 48 horas. As manifestações iniciais da meningite são febre alta, prostração, dor de cabeça, vômitos, aparecimento na pele de pequenas manchas violáceas (petèquias) que inicialmente são semelhantes à s picadas de mosquitos mas que rapidamente aumentam de nùmero e de tamanho, dor e dificuldade na movimentação do pescoço (rigidez de nuca). Em crianças com menos de um ano de idade, as manifestações da meningite podem ser mais inespecíficas como febre, irritação, choro constante e abaulamento da fontanela (“moleira”) sem rigidez de nuca. Se não for rapidamente tratada com antibióticos, a doença pode evoluir com confusão mental e coma. A meningococcemia è a forma mais grave de apresentação da infecção pela N. meningitidis e as manifestações iniciais são semelhantes à s da meningite, excluindo-se a rigidez de nuca. O risco maior da doença meningocócica è a evolução rápida para o choque (diminuição acentuada da pressão arterial), o que resulta em funcionamento inadequado de órgãos vitais (como os rins, coração e pulmão) e morte. Cerca de 15 a 20% dos casos apresentam meningococcemia sem meningite, que tem letalidade próxima de 70% em países em desenvolvimento.

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